摘要

近视的患病率在世界范围内广泛增加。近视患者的数量如不采取预防措施和干预措施，预计2020年全球将达到26亿，2050年将增至49亿。其中高度近视患者的数量也在大幅增加，病理性近视预计将成为全世界乃至欧洲最常见的不可逆转的视力损害与失明的原因。这些数据均表明近视干预措施的重要性，通过近视干预措施以防止近视发病和减缓近视进展。由于形势紧迫,欧洲眼科学会决定发布关于近视治疗的最新信息和指南。本文还综述了近视的发病机制和遗传学理论，详细讨论了流行病学、危险因素、预防和治疗选择。

关键词

近视、病理性近视、预防医学、失明、户外时间、近视减少干预、阿托品及角膜塑形术

介绍

近视被认为是一个重要的全球公共卫生问题，预计在未来几十年中会影响越来越多的人。¹例如高度近视眼近视性黄斑病变和视神经病变的病理改变，可导致严重的不可逆性视力损害和失明。^1-3此外，近视还会增加其他眼部病变的风险，如白内障、青光眼和视网膜脱离，所有这些都会导致不可逆转的视力丧失。^4-5即使在低和中度近视患者中，也存在显著的疾病相关性。目前的证据表明，对于任何已知的与近视有关的眼部疾病，都没有安全的近视阈值^6-7。

近视及其后遗症患病率增加的重要性已经得到充分证明，尤其是在近视患病率增加最为显著的东亚国家。因此，东亚在预防儿童和青少年近视的发展和进展方面的经验更先进。近几十年来，欧洲近视的患病率也在上升，在25-29岁年龄组中达到45-50%的。⁸因此，欧洲正逐渐意识到近视作为公共卫生问题和重大社会经济负担的重要性。

国际近视研究所(IMI)及其85名该领域的多学科专家最近发表了一系列关于近视发病机制的白皮书，其中包括实验研究的结果， ⁹遗传学、¹⁰临床研究的结果包括随机对照试验的结果。¹¹根据IMI白皮书， ¹¹这篇文章的主要目的是提高认识，并为欧洲眼科医生提供建议，以防止儿童和青少年近视的发生和发展。

1、发病机理

50多年前，人们认为近视主要是遗传造成的，¹³虽然流行病学研究很久以前就表明了与教育、近距离工作和较高的职业地位的联系。^14-16随后，实验模型提供了证据，证明近视可能通过与正视化相同的机制发展为对环境视觉条件的适应。因此,近视发病和进展是可以理解的,由于视觉/环境之间复杂的相互作用和遗传因素的视觉引导,调节眼球增长,以便控制机制不再能够协调增长与眼睛的光学组件配合^9-17。

视觉调节控制眼球生长和屈光状态的模型 图1

近年来有关眼睛生长加速的病理机制的文章多涉及周围视网膜离焦的影响。^18-24动物和人类研究还检查了可能影响视网膜图像质量和眼睛生长的其他眼部和环境因素。这些因素包括调节²²，^25-28高阶像差(HOA), ^29-31昼夜节律,^32-34光强度和光谱组成， ^35-37以及视网膜通路的过度刺激³⁸请参见图1。

2、流行病学

据世界卫生组织(世卫组织)2019年10月发布的《世界视力报告》，2020年全球近视人数预计为26.2亿人，预计到2030年将进一步增加到33.61亿人。高度近视人数预计也将从2020年的3.99亿人大幅增加到2030年的5.16亿人。46这两项估计都假定干预措施对减缓近视进展没有影响的前提下。

这意味着，病理性近视预计将成为全球范围内不可逆转视力损害和失明的最常见原因，这也表明了通过干预措施减少近视减轻全球近视负担的重要性。

到2050年，预计亚洲人口中近视率为65%，西欧为56%，中欧为54%，东欧为50% (图2)。

欧洲三个地区的近视发病率估计增加(%) 图2

许多研究表明，不同种族和不同年龄群体的近视患病率存在显著差异。⁴⁷

欧洲近视儿童患病率

亚洲青少年近视儿童患病率

2.1-不同民族近视患病率

东亚和亚太地区高收入国家近视负担最高(2020年患病率分别为51.6%和53.4%)，但欧洲的患病率也很高(西欧36.7%、中欧34.6%和东欧32.2%)。⁴⁸早期的一项荟萃分析来自15个以人群为基础的结果队列，以及欧洲各地的横断面研究，确定了30.6%的近视患病率。⁴⁹在欧洲，高度近视的发病率相对较低，估计为2.7%，但在25-29岁年龄组中发现了近视的高峰患病率(47.2%)⁴⁹。

Grzybowski等人最近的一项综述显示，东亚学龄儿童近视患病率为73%，北美为42%。非洲和南美儿童的患病率较低(低于10%)。8在白种人群体中，欧洲、美国和大洋洲近几十年的研究没有明确的证据表明近视患病率存在差异。⁵⁰

2.2-不同民族近视的进展

关于亚洲和欧洲儿童近视进展模式的研究给出了相互矛盾的结果。^66–70一项荟萃分析发现，9岁的亚洲儿童在1年随访中比同龄的欧洲儿童进展快0.27 D/年。⁶⁹然而，澳大利亚的一项研究调查了居住在同一地理位置的欧洲白人和东亚种族的儿童，发现这两组儿童近视的发展过程相似，这主要是因为生活在澳大利亚的东亚儿童的近视发展速度低于生活在东亚的儿童，这表明环境差异可以影响近视发展。⁷⁰有趣的是，最近一项比较芬兰和新加坡同龄儿童的研究发现，芬兰儿童3年近视的发展速度更快。⁷¹

2.3-各年龄组近视患病率

在亚洲和白人儿童中，较早的近视发病年龄似乎是高度近视的最强预测因子。

最近的研究表明，亚裔、西班牙裔、非西班牙裔白人和非裔美国儿童的父母近视与早发性近视的风险更高有关。⁷⁵

在6岁以下儿童中，近视的患病率较低。即使在年轻成年人中近视发病率极高的亚洲也是如此.

青少年(<9岁)近视患病率

近视的患病率明显增加从大约6岁开始(表6、图3),当比较指标在过去的45年(从1971年到2016年),在新西伯利亚7 - 10岁小学生近视的频率增加了5.1倍(从4.5%到23.0%),11 – 14岁增长了3.8倍(从10.5%到40.0%),15 ~ 18岁年龄从21.5%增加到45.0%，增加了2.1倍。由此可见，目前7至10岁儿童的近视发病率最高。^79-80

东亚(点)和欧洲(三角形)不同年龄段儿童的近视患病率(线性趋势线)(1999-2020年发布的数据)图3

随年龄增加的近视发病率

在矫正近视评估试验(COMET)研究中，426名不同种族的人(非洲人、亚洲人、西班牙人、混血、白人)， 研究人员对近视儿童进行至少6年到11年的随访，以评估近视是否稳定。近一半(48%)的儿童在15岁时近视稳定，77%在18岁时，90%在21岁时。有证据表明，除了高度近视外，大多数近视的人在24岁之前近视已经稳定下来。^83–85在一项对芬兰近视儿童23年随访研究中，从基线年龄平均11岁开始，观察病例8岁到24岁成年的近视进展，17.9%的病例⩾1.00 D，平均年变化为-0.05±0.09 D。⁸⁶其他研究表明，欧洲和亚洲的年轻近视患者的近视增长率随着年龄的增长而下降。^69,87,88在欧洲白人儿童中，6至16岁近视和眼轴长度的平均年增长率分别为−0.41 D和−0.30 mm, 12至22岁近视和眼轴长度的平均年增长率分别为−0.16 D和0.15 mm。⁸⁸

在2000年，Holden等人表明近视人群的最大比例是在10 - 39岁之间。¹ 欧洲的一项研究报告也称，近视在年轻人中最常见(47.2%)，25-29岁的人近视率几乎是中年人(55-59岁)的两倍(27.5%)。⁸⁹

然而，考虑到上面讨论的预测发病率的增加，预计到2050年近视人口的分布将扩大，从10岁开始一直到79岁，出现近视的人口比例将相当大，随着晚发型(16岁或以上)近视的增多，反映出生活方式的显著改变，过去10至25年多为密集的近距离工作。^1,73,90 Covid-19（新型冠状病毒）大流行后，工作模式的变化(在室内的时间增加、使用电子设备的时间增加等)很可能会加剧这种情况。

根据2015年的一项荟萃分析，在过去的二三十年里，西欧和北欧有一个明显的近视发病率上升的趋势。^89,91 相比之下，尽管据报道近视的发病率在世界各地都在上升，但挪威东南部似乎没有出现类似的趋势。⁵⁸ 丹麦也是如此，该国近140年的近视研究没有发现近视流行率有令人信服的变化。⁹² 亚洲血统并不必然导致近视，因为这些地区的近视发病率在两代或三代以前要低得多。^88,93 这表明环境和社会因素肯定与现代人口近视的促进有关。

目前，较年轻年龄组的近视发病率正在上升，这意味着老年人的患病率普遍较低。^47,51,91,94 然而，在非裔美国人和新加坡人的近视患病率中观察到双峰模式。在这两个40岁以上的人群中，40岁和70岁的人群患病率也最高。^95,96 在法国也发现了类似的双峰模式，但近视流行的高峰出现在20多岁和80多岁的人群中(图4)。51 其双峰分布可能是由于年轻人轴性近视增多，老年人核性白内障继发屈光性近视所致。⁴⁷

法国2012-2013年不同年龄组的近视患病率，图4

3、遗传学

近视是由基因与限制学龄前儿童户外暴露的环境因素之间复杂的相互作用引起的。近视遗传的能力各不相同，但大多很高。单基因和多基因风险评分表明，与低基因风险人群相比，高遗传风险人群患近视的风险增加了40倍。¹⁰

到目前为止，已经确定了600多个屈光和近视的基因位点。⁹⁷风险变异大多具有低风险，但在一般人群中非常普遍。一些继发性综合征近视的基因与普通近视的基因重叠。被注释的基因有各种各样的功能，而且所有的视网膜层似乎都是表达位点。^10,97通路分析表明，光诱导的视网膜-巩膜信号通路与近视的发展有关。所涉及的基因似乎在突触传递、细胞间粘附、钙离子结合、阳离子通道活性和质膜功能中发挥作用。许多是光依赖的，与细胞周期和生长途径有关。¹⁰

继发性综合症形式的高度近视，如马凡氏综合征、先天性静止性夜盲症、Stickler综合征和Donnai-Barrow综合征，主要以孟德尔方式遗传。⁹⁸这些形式的近视很少见。此外，一些视网膜营养不良患者具有近视表型。因此，临床医生应该了解他们的症状特征，如果年轻人出现近视或临床怀疑，应该进行广泛的眼科检查。

到目前为止，还没有强有力的证据表明欧洲人和亚洲人在近视风险的遗传背景上存在根本差异。¹⁰

最近全球近视发病率的上升不太可能仅仅是由于遗传因素。对1966年至2001年PubMed数据库的多次搜索清楚地表明，环境对近视的发展和进展有很强的影响。新加坡的环境因素变化如此之大，以至于许多父母非近视的孩子现在都是高度近视，因此发展为病理性近视的风险更大。尽管父母近视与孩子早发近视的风险更大有关^71,75，但环境压力会在相同程度上增加人们患近视的风险，无论父母是否有屈光不正，^99–101

4、风险因素

研究已经确定了一些影响近视流行、发展或预防的非遗传危险因素。环境因素(户外活动时间)、教育、个人特征和双眼视功能在近视的发生和发展中起重要作用。

4.1-个人特征

---4.1.1 种族

关于近视流行率的流行病学证据显示，不同种族之间存在重大差异，虽然这方面的现有证据支持主要可以用环境影响来解释。

---4.1.2 性别

女性的进步速度比男性快，^69,103–107 然而，并不是所有的研究都观察到这种差异。^108–110 在研究的种族群体(白人和亚洲人)中，性别差异出现在大约9岁的近视患病率上。在一项研究中，到青春期后期，白人女性近视的几率是白人男性的两倍。⁵⁰

---4.1.3 父母近视

父母近视史与眼轴增长率和近视屈光不正增加(近视进展)相关。^52,111–113 来自不同民族的研究表明，父母中有一个或两个近视的人患近视的风险会增加^114–116 并且在强烈的家族史和近视发病率之间有着显著的联系。¹¹⁷ 然而，在一些研究中，近视父母的数量对儿童近视的发生和发展具有较低的预测价值^118,119 随着家庭近视数量的增加，具有较强的预测价值。^10,120 父母近视对其后代近视的影响可能不能作为近视遗传因素的证据，因为这种相关性也可能是共同的生活方式的结果¹²¹以及他们的高等教育。⁷¹然而，在最近的一项研究中，父母近视与更大的早发性近视风险相关。⁷⁵

---4.1.4 认知功能和教育

教育似乎在触发近视发病方面很重要，但在决定近视进展的程度方面不那么重要。^122,123 一项针对31岁至35岁芬兰男性的研究表明，近视男性在所有四项认知测试中得分更高，而且他们的反应和动作速度比非近视男性更快。¹²⁴最近的研究表明，屈光不正的遗传风险与智力(童年和成年时期)和受教育程度(定义为接受正规教育的年数)显著相关。⁹⁷在新加坡近视危险因素队列研究(SCORM)中，学习成绩和智商(IQ)得分似乎与新加坡儿童的近视独立相关。有趣的是，非语言智商可能比每周阅读书籍更容易导致近视。¹²⁵ 在超过100万的以色列青少年中，认知功能的语言和非语言部分都与近视密切相关。¹⁰¹ 最近的研究已经不仅仅是观察近视与教育的关系，而是为因果关系提供证据。^126–128 然而，由于受教育和户外活动时间减少，要解决近视的风险是一个挑战。

---4.1.5 物理属性

身体素质和近视之间的联系还不确定。Jung等人发现，首尔19岁男性的身材（身高、体重）与近视无显著相关性。⁶³

相反，最近的一项研究报道，白人儿童的身高增加和眼轴增加与正视化有关。近视中眼轴的增加速度大于身高的增加速度。这表明当身体生长稳定时，轴向增长是不受控制的。¹¹³ 8 ~ 9岁日本小学生的体重和身体质量指数(BMI)与近视显著正相关。¹²⁹ 另一项来自欧洲的研究表明，芬兰男性的身体质量指数(BMI)比非近视男性低5%，而且脂肪含量也低于非近视男性。¹²⁴

---4.1.6 出生的环境

极低的出生体重对屈光状态有显著的长期影响。在10-12岁时，极低出生体重的个体发生屈光不正的发生率增加，并伴有1D的近视漂移。¹³⁰ 与早产儿视网膜病变的发展相关的显著早产，也是一个公认的近视原因。

评估近视与出生月份之间关系的研究表明，与冬季出生的人相比，夏季或秋季出生的人患近视的几率更高。^131,132 确切的机制尚不清楚，但可能与围产期早期暴露在自然光下的水平有关。¹³¹近视的患病率在头胎比非头胎个体更高。^133,134

4.2-双眼视调节

研究发现，近视的发生和发展与近视发生前可观察到的调节反应 (AC/A)比率升高有关。该理论认为，在近距离观看活动中，调节反应差或不准确、调节滞后增加以及随之而来的远视性视网膜模糊可能对眼轴生长有促进作用。^{107,135 - 137}

---4.2.1 近视发病

Mutti和同事发现，AC/A比值的增加是近视发病的预测因子，并与更大的调节滞后相关。¹³⁶ 在一项为期3年的近视儿童随访研究中，近视进展较快者(0.3 D)的平均适应刺激显著低于近视进展较慢者(1.5 D)。¹³⁸ 近视眼患者的AC/A比值在诊断为近视前约4年开始增加，并持续增加直到诊断为近视，但并不影响最终近视进展的速度。¹³⁶

---4.2.2 近视发展

患有近视的儿童和青少年与年龄相仿的正视眼个体比较，也表现出调节能力下降。近视眼的调节缺陷可能是眼赤道部扩大的解剖结构造成的功能性后果。^135,139,140 然而，一些研究表明，更高的调节滞后可能是儿童和成人近视进展的预测^141,66 而其他人则不然。^142–144

尽管双眼视异常可能是近视进展的危险因素，^66,145,146 但没有一项研究显示，与屈光不正、眼轴长度、遗传或环境影响相比，双眼视功能会对风险评估产生额外的影响。¹¹

4.3-环境

过去五六十年间的大量科学研究表明，环境因素正在推动已观察到的近视发病率上升。^147,148

---4.3.1 户外活动时间

迄今为止，与近视发生相关的最具影响力和最一致的环境因素是在室内花的时间比在室外花的时间多。关于花在户外的时间的有益影响是否由于暴露在阳光下的亮度，有不同的理论，^149,150 为了增加短波曝光(360-400 nm)和/或紫外线曝光，^151,152 或者其他机制。

增加户外活动时间可有效预防近视的发生，并可减缓非近视眼屈光不正导致的近视转移。但是，花在户外的时间与减缓已经近视的眼睛的近视进展无关。¹⁵³ 然而，本课题的最新综述得出结论，户外时间不仅有助于降低非近视儿童发生近视的风险，而且还有助于减缓近视儿童屈光不正和眼轴长度的变化速度。¹⁵⁴ 最近的一项前瞻性研究表明，台湾小学生户外活动时间的减少可能会被室内更高的明亮光线强度(1万勒克斯)所补偿，从而达到同样的预防近视发生和发展的效果。¹⁵⁵

---4.3.2 近距离工作

花更多的时间在学校或其他工作近距离的的活动与更多的室内时间有关。^11,156 几项进一步的研究证实了这些联系。在一项为期3年的随访研究中，阅读和近距离工作的时间越多，户外活动的时间越少，近视进展越快。¹³⁸有强有力的证据表明，随着教育水平的提高和城市化进程的加快，近视的发病率在环境方面发生了迅速的变化。¹⁰²基于Mutti等人里程碑式的研究，花在近距离工作活动上的时间越多，近视的几率就越高，每周近距离工作每多花一个小时，近视的几率就增加2%。²⁵ 最近在中国的多变量研究分析中，工作距离小于20厘米是近视的一个危险因素。¹⁵⁸

在欧洲与东亚相比，近视的流行率仍然明显较低，这可能是由于从小接受教育的程度不同。^148,159 不仅在亚洲，在欧洲也可以观察到教育水平的提高与近视发病率的增加有关。¹⁴⁸ 以色列最近的一项研究表明，在几个亚人群中，近视发病率有所增加，这可能与城市化和高等教育相关的因素有关。¹⁶⁰

在德国的一项研究中，学校和毕业后的职业教育水平越高，近视程度越高，¹⁶¹来自英国的一项关于不一致单卵双胞胎的研究证实了已知的导致近视的环境风险因素，即较高的职业地位、居住在城市地区和承担更近距离的工作。 ^162，104之前的研究将近视发病率的增加与教育系统强度的增加联系在一起，但没有强有力的证据表明近视的罪魁祸首是近距离工作，而不是室内环境缺乏人眼健康发育所必需的视觉信息。¹⁶³

屈光不正和近视联盟(CREAM)使用来自欧洲和亚洲不同年龄层参与者的研究数据，观察到近视的总体风险显著受教育水平影响。近距离工作的时间和多年的教育经历比遗传因素更容易导致近视。^127,164,165 总的来说，环境因素和遗传因素显然是相互作用的。

教育与近视的联系机制可能是中央和外周视网膜的离焦信号^6,18,39–41 以及持续的调节滞后，^22,25–28 这可能会刺激眼轴生长。最近的另一种假说认为，这一问题可能与在白色背景上使用黑色文字有关，这严重刺激了视网膜的OFF通路。

³⁸ 白字黑纸会导致相反的情况，会过度刺激视网膜上的ON通路。在年轻人中，当受试者在白底黑字上阅读时，他们的脉络膜仅在1小时内就变薄了;而当受试者在黑底白字上阅读时，脉络就变厚了。38 以往的研究表明，在实验条件下，较薄的脉络膜与近视发展有关，较厚的脉络膜与近视抑制有关。^39,40,42 因此，从黑屏或平板电脑上阅读白字可能会抑制近视，而传统的白底黑字可能会刺激近视。³⁸

---4.3.3 使用电脑和智能手机

如今，数字设备构成了近距离工作的重要形式，并与近视相关。最近的一些研究已经证明了近视与数字屏幕时间有显著关联。然而，最近的一次系统性回顾研究发现结果喜忧参半。¹⁶⁸ 必须考虑到，数字设备可能有利于室内生活方式，这是一个对近视主要还是次要的影响仍然难以捉摸。同样清楚的是，近视发病率的急剧上升是在这类设备在儿童时期普及之前报告的。尽管如此，数字屏幕在幼儿休闲和娱乐方面的普及和使用可能会进一步促进近视的发生和发展。在儿童眼睛生长和屈光不正的前瞻性研究中，需要与屏幕使用和其他环境因素相关的定量数据，以充分说明这些现代生活的“要素”对儿童屈光不正结果的影响。

---4.3.4 居住的位置

居住的国家和地点(城市vs农村)都与近视的可能性有关。来自城市环境的儿童比来自农村环境的儿童患近视的几率更高。^50,163 香港的一项研究发现，居住在人口密度较高及房屋面积较小的地区的人，其眼轴长度明显长于居住在人口密度较低及房屋面积较大的地区的人。¹⁶⁹ 在中国的学龄儿童中，与住在较高楼层的儿童相比，住在较低楼层的公寓或房间的儿童患近视的几率更低。¹⁷⁰

---4.3.5 社会经济地位

社会经济地位(家庭月收入、父母受教育程度)与近视的可能性存在关联，关联程度各不相同。一项针对韩国儿童的研究表明，家庭月收入最高的三分之一、居住在父母所有的房子、居住在城市地区、残疾与近视密切相关。¹⁷¹ 研究还发现，父母受教育程度越高的家庭，近视儿童的父母近视史越强，⁴⁷尽管在Xiang等人进行的一项研究中，父母收入和职业与儿童近视的相关性较弱。

有趣的是，在一份来自荷兰的样本中，6岁近视儿童更有可能与未婚父母住在一起，住在租来的房子里。低收入和母亲教育水平低的家庭患近视的风险增加。

5、近视控制的干预措施

预防近视发展和减少近视发展的主要措施包括:

(1)公共卫生(生活方式)干预——优化环境影响;

(2)局部应用阿托品滴眼液的药理学方法;

(3)包括多病灶的光学设备，具有非球面或离散双聚焦设计的眼镜和多焦点隐形眼镜，及角膜塑形术。

有高质量的证据表明，尽管各种干预措施的疗效不同，但所有方法都能减缓近视的发展或进展。

5.1-户外活动

许多研究(包括随机临床试验)强调增加户外/运动时间对预防近视的保护作用。在一项荟萃分析中，每周在户外多呆一个小时，近视的风险就会降低2%。¹⁷⁸ 如果每周花在户外的时间从0到5小时增加到14小时或更多，患近视的机会就会减少约三分之一。^172,179

增加户外时间作为近视控制干预的机制尚不完全清楚。人们认为，花时间在户外本身，而不是户外体育活动，是保护性因素。^150,180由环境的三维结构在视网膜上散焦的模式也被提出作为一种可能在户外活动的保护机制。⁶

户外活动对儿童近视发展的保护作用似乎部分是由视网膜光刺激释放的多巴胺介导的，因为多巴胺释放的增加似乎抑制了眼轴生长的增加。^179,181 缺乏紫外线可能引起轴性近视。¹⁸² 根据Flitcoft等人的研究，与自然世界的空间属性相比，人造(城市)环境和室内环境具有类似于在动物模型中引起形觉剥夺近视的漫反射滤镜所创造的空间特征。¹⁶³ 因此，建筑环境的空间频率组成，无论是室内还是室外，都不同于自然世界。增强视觉场景的空间频率可能有助于限制近视。

将户外时间与预防近视联系起来的证据比将户外时间与减缓现有近视进展联系起来的证据更有力。¹⁷⁹

Wu等人的研究表明，在课间休息期间参加户外活动(上午和下午均为10-20分钟)对非近视儿童的近视转移有显著影响，但对近视儿童的近视进展没有影响。¹⁷⁵ 另一项研究证实了上述关系，并没有发现近距离工作或户外时间对近视患者的近视进展有影响。¹⁷⁴ 然而，其他研究表明，冬季较暗的月份近视发展速度要快于夏季较亮的月份。^183,184

5.2-维生素D

许多研究报告表明，与非近视患者相比，近视眼患者血清维生素D水平较低.^185-189血清中25-羟基维生素D浓度较低与较长的眼轴和幼童近视风险较高相关，而且这种影响与户外暴露时间无关。欧洲和非欧洲儿童之间的联系没有区别。¹⁸⁵ 在另一项研究中，总维生素D和D3是户外活动时间的生物标志物，但没有证据表明它们与未来近视有独立关联。¹⁹⁰

在CREAM 协会的一项研究中，孟德尔随机分析不支持维生素D与近视屈光不正直接相关，因为遗传上倾向于较低25（OH）D水平的个体并不更近视。¹⁵²

5.3-室内照明

在中国的一项研究中，将学校教室里的光照强度从约100lux增加到500lux，对近视的发生、屈光度和眼轴延长有显著影响。¹⁴⁹ 最近的另一项多元逻辑分析报告显示，在中国，大于3000 lux强度的光照时间是近视的保护因素。¹⁵⁸

研究正在调查，在室内达到与室外环境相似的光照水平是否可以减少近视的发生和发展。^163,191 Torii等人研究了室内环境中不存在的短波紫光(360-400 nm波长)，这种光可能在抑制近视进展中发挥作用。¹⁵¹ 他们发现，在1年多的时间里，与那些佩戴阻挡紫光眼镜的儿童相比，佩戴能传输紫光隐形眼镜的儿童的轴向长度延长明显更少。¹⁵¹

在过去的几年里，发光二极管(LED)灯被设计成新一代的任务灯，而不是传统的光源。一项基于中国的横断面研究确定了家庭作业用灯的类型(包括白炽灯、荧光灯和LED灯)与青少年近视患病率的关系。使用LED灯与更多的近视屈光不正和更长的眼轴轴长有关。¹⁹²

此外，法国食品、环境和职业健康与安全署(ANSES)建议避免在儿童经常出没的地方使用带有强烈蓝光成分的冷白光LED光源，以防止可能的光化学损伤和光感受器损失。ANSES建议限制家用LED的销售。¹⁹³

环境因素影响的结论：近距离工作、室内和室外活动对近视的发生和预防均有重要作用。有强有力的证据表明，减少近距离工作和增加户外活动可以防止人眼近视的发展。

户外时间本身，而不是户外体育活动，被认为是保护因素。^150,180 户外时间与近视预防之间的联系比户外时间与减缓现有近视进展之间的联系更强。¹⁷⁹

5.4-光学

---5.4.1 眼镜

戴眼镜是非侵入性的，而且耐受性都很好。

欠矫。近视眼镜矫正不足是多年来的普遍做法。理论是通过减少近距离工作时的调节需求来减少近视的进展。目前的证据表明，这是无益的，甚至是有害的。一项从1965年开始的早期非随机试验发现，矫正不足可以减缓近视的发展。194 在2017年的另一项为期2年的研究中，12岁未矫正的中国儿童近视进展较慢(差异0.29 D)，眼轴生长较慢(0.08 mm)，这表明近视散焦可能会抑制人类眼睛的生长。¹⁹⁵

然而，其他关于矫正不足的研究发现恰恰相反，即矫正不足的儿童比完全矫正的儿童近视进展增加，或者基线近视显著增加，眼轴长度更长。^196–198

一项针对中国近视儿童的为期1年的研究显示，佩戴眼镜，无论是轻度或完全矫正近视，在近视进展或眼轴延长方面没有任何差异。¹⁹⁸

矫正不足的策略不能提供最佳的距离视敏度，还可能导致行为变化，如某些儿童户外活动减少，如上所述，这可能会促进近视进展。¹⁹⁹

正如最近的Cochrane和其他系统综述中所总结的那样，近视屈光不正矫治过度或矫治不足，并没有强有力的证据表明对近视进展有好处，反而可能有风险^200–202 应该避免。

周边离焦校正眼镜镜片。

研究评估了不同类型的新型眼镜镜片设计，旨在调节亚洲儿童的相对周边离焦，与单视力(SV)对照组相比，近视进展率或眼轴增长率没有差异。²⁰³ 镜片非球面化加上渐进附加镜片(PALs)并不能增强其减缓近视进展的疗效。²⁰⁴

此外，在一项为期1年的试验中，报道了一种新颖的眼镜镜片设计，可减少周边远视离焦，证明在父母有近视史的6 - 12岁儿童中，近视进展有所减少。²⁰⁵ 然而，这种有益的效果仅在探索性亚组分析中观察到，还没有足够的统计能力来产生明确的结果。

最近，在Lam等人20进行的一项为期2年的随机试验中，一种专门设计的“竞争性离焦”眼镜镜片，称为离焦复合多段（DIMS）眼镜镜片，已用于近视控制，这种透镜设计有一个中心光学区，用于校正屈光不正，并在中心区周围有多段恒定的离焦（+3.50 D）。这使得透镜能够同时提供清晰的视觉和近视离焦，以实现远距离、中等距离或近距离。临床试验的结果显示，戴DIMS镜片的东亚族裔儿童近视进展率降低了52%（DIMS组平均0.41±0.06天，而单光组平均0.85±0.08天），与单光透镜相比，眼轴延长率减少62%（平均差0.34±0.04 mm），在为期2年的研究期间，约21.5%的DIMS晶状体眼患者没有近视进展，而在对照组中，只有6%。²⁰⁶

双焦眼镜和渐进附加镜片(PALs)。

双光眼镜和渐进附加镜片可以让佩戴者清楚地看到远处和近处的物体，它们被用于通过减少长时间近距离工作时的调节力和调节滞后来延缓近视进展。²⁰⁷

关于渐进附加镜片的研究通常显示，在减缓近视进展方面，其作用很小，临床意义不显著。^{200，204，208，209}两项不同的欧洲临床治疗试验均未发现双焦点可防止近视进展。^210，211一项meta分析发现，近视进展(0.25 D)和轴向延长(−0.12 mm)略有减少。204 对于近视(<−3.0 D)、调节滞后或近距离内隐斜视的儿童，这种影响更大。^{144,207,212 – 215}

Cheng等人发现，在3年的时间里，与单光眼镜相比，在选定的一组快速进展的近视儿童中，执行双焦眼镜将近视进展速度减慢了39%，并将基准棱镜纳入其中，使近视进展速度减慢了51%。对于适应滞后较低的儿童，棱镜双焦透镜有更大的好处。¹⁴⁵

结论:不推荐近视矫正不足，因为它会轻微增加近视进展(低确定性证据，Cochrane-2020)²⁰¹欠矫正镜片并没有像之前认为的那样减缓近视的进展。双焦眼镜或渐进附加镜片相对于单光镜片在减缓近视进展方面的作用很小(中度确定性证据)。201 评估不同周边离焦校正透镜与单光镜片的研究，报告了屈光不正和轴长不一致的结果(低确定性证据)。201 尽管DIMS眼镜的结果令人满意的。²⁰¹

---5.4.2 隐形眼镜

软性隐形眼镜(SCL)。

在文献中没有实质性的证据表明，传统的软性隐形眼镜佩戴会导致比戴眼镜更慢或更快的近视进展。^{199,216 – 21}

硬性透气性隐形眼镜(RGP)。

在一些研究中，硬性透气性镜片被报道可以减缓儿童近视的进展，^219–221 但最近的研究表明，使用这些镜片不会影响轴向生长，RGP观察到的对近视进展的明显控制最有可能是由暂时角膜变平引起的。^222,223

双焦/多焦软接触镜(BFSCL/MFSCL)。

双焦隐形眼镜的设计通常包括一个中心距离焦距，和周边环近附加，造成周边近视离焦。在这些设计中，镜片的周边区域具有相对较高的正度数，也有向周边逐渐增大的(渐进式设计)，也有在不同区域呈现的(同心环设计)。同心环设计比渐进环设计对眼轴延长的控制更好(44.4%比31.6%)，而它们对折射变化的影响相似(36.3%比36.4%)。¹⁹⁹ 研究探索这些双焦软性隐形眼镜的效果224–226 在24个月的时间里显示近视进展(屈光度)放缓30-38%，眼轴轴长放缓31-51%。²²⁷

在最近的一项随机对照试验中，MiSight多区设计的隐形眼镜与配戴眼镜相比，3年后近视进展更低(59%)，眼轴生长更低(52%)。^228,229

不同的研究表明，双焦点隐形眼镜的功效可能会随着佩戴时间的增加而提高，在进展速度更快的儿童中，²³⁰ 近内隐斜视¹⁴⁶ 设计镜片中周边具有更高的远视屈光度。²⁰

软径向屈光梯度(SRRG)

实验隐形眼镜增加了高阶像差，相对降低了周边远视，产生周边近视离焦。Paune等人的一项近视对照研究显示，有可能减少调节眼轴延长的调节因素——调节滞后。

剑桥防近视研究(CAMS)的随机临床试验(14-22岁的参与者)使用像差控制的隐形眼镜来减少调节滞后并进行视觉训练，以改善调节能力。该研究无法证明通过改善调节功能可以在2年内减少近视的进展。²³²

最近的一项为期3年的多中心随机临床实验（近视儿童双焦镜片）研究使用中央矫正近视及周边外围同心区域加上高附加（+2.50屈光度）或中等附加（+1.50屈光度）的隐形眼镜。这些隐形眼镜与传统的单光隐形眼镜进行了比较。与单光隐形眼镜相比，高附加隐形眼镜的近视进展速度减慢了0.45D，眼轴生长速度减慢了0.23mm；与中等附加多焦隐形眼镜相比，近视进展速度减慢了0.29D，眼轴生长速度减慢了0.16mm。²³³

角膜矫正术(ortho-K)。

角膜塑形镜是专门设计的RGP隐形眼镜，可佩戴过夜。角膜上皮细胞的再分布会在镜片摘除后的第二天暂时矫正近视。²³⁴各种临床研究已经证明了ortho-K对抑制近视进展的有效性(表7)。减缓眼轴长度延长的效果范围为30%至63%。整体治疗效果在50%左右。Ortho-K也被证明在镜片子午线的外周屈光不正中引起近视离焦，²³⁵ 与最流行的近视控制效应假说一致²³⁶ 虽然不能排除高阶像差改变的作用。^237,238 另一种假设是调节滞后的改变可能是由于正球差的增加和脉络膜厚度的改变。^239,24

几个荟萃分析^241–243 已经证实了角膜塑形镜对近视控制的有效性，尽管Si等人。^241,244 建议进行进一步的研究，因为他们荟萃分析的七项研究中有五项来自亚洲。

使用角膜塑形镜控制近视的研究

在角膜塑形学研究中，年龄越大、近视发病越早、女性性别、基线近视程度越低、前房深度越长、角膜屈光力越大、角膜形态越椭圆、虹膜和瞳孔直径越大，以及父母近视程度越低，这些参数与儿童眼轴越慢有关。^{200,247,254–260}

角膜塑形术中的周边近视性离焦和主要由三阶像差引起的对称性光学变化显著相关。在一些研究中，早期终止ortho-K治疗被认为会增加儿童的眼轴伸长率（反弹效应）。262263一些研究还表明，相对治疗效果可能会随着时间的推移而降低。^248,264,265

与日常使用相比，夜间使用任何隐形眼镜都会增加患微生物性角膜炎（MK）的风险。²⁶⁶.从业者应该意识到这种传染性风险，因为它是风险效益比的重要组成部分。²⁶⁷

一项为期12个月、以人群为基础的研究预测了接触镜相关疾病的风险²⁶⁶，作者确定了285例与接触镜相关的MK病例和1798例对照。对于日常佩戴的硬性透气性隐形眼镜，年化发病率为1.2/10000，而夜间佩戴软性隐形眼镜的发生率更高：常规水凝胶为19.5/10000佩戴者（95%CI=14.6至29.5），硅胶水凝胶为25.4/10000佩戴者（95%CI=21.2至31.5）。²⁶⁶

相比之下，在对2599例患者佩戴的夜间角膜重塑(角膜塑形镜)镜片与MK相关的风险进行量化的最深入研究中，报告了MK的总体估计发病率，为每10000例/7.7例。对于儿童来说，MK的估计发病率为13.9 / 10,000患者/年，而对于成人来说，MK的估计发病率为0 / 10,000患者年。²⁶⁷

一项系统性综述分析了1980年至2015年的临床研究，共纳入170例病例，总结了ortho-K治疗最常见的并发症，即角膜染色。其他临床上显著的副作用包括上皮铁沉积，明显的纤维线和角膜生物力学特性的短暂改变，但对角膜内皮无长期影响。有证据表明，角膜塑形镜对于近视是一种安全的选择，细菌性角膜炎的风险与其他夜间矫正镜片相似^{(194,183,308)。255,265,267} 在另一项荟萃分析中，发现角膜塑形镜的退出率在6.7 - 30.0%之间，与2年随访的对照组相似。²⁶⁸

隐形眼镜设计的未来研究。

最近的一项兰德-奥米兹临床试验报告了新型隐形眼镜的两年结果，这种隐形眼镜么在视网膜施加近视离焦，要么调节视网膜图像质量。²⁶⁹第一个设计原则旨在减少远视离焦，并使大部分视网膜产生近视离焦。第二个设计原则是使用扩展的透镜景深度，其设计目的是产生整体视网膜图像质量，对于视网膜上和前部的点，其质量得到改善，对于视网膜后面的点，其质量降低，以防止眼轴延长。

2年后，新型设计的镜片减缓了32%和26%的近视进展。眼轴长度生长分别减少了25%和27%。因此，与使用传统的单光隐形眼镜相比，这些类型的隐形眼镜能够减缓眼睛生长。²⁶⁹

结论 隐形眼镜

无效：硬性透气性隐形眼镜在近视进展中显示出一致的结果（非常低的证据）。²⁰¹比较球差软镜和单光软镜，发现近视（屈光）进展和眼轴长度的延长（低确定度证据）没有差异。²⁰¹

有效:双焦软镜佩戴者的眼轴生长略低于单光软镜佩戴者(低确定性证据)。²⁰¹ 角膜塑形镜在减缓眼轴生长方面比单光软镜更有效(中等确定性证据)。²⁰¹ 有证据表明，软性多焦点隐形眼镜 (低确定性证据)，²⁰¹ 特定近视控制软性镜片设计(中等确定性证据)²⁰¹， 角膜塑形术(中等确定性证据)。可以控制近视。²⁰¹

生物反馈训练。

目前的调查显示听觉生物反馈训练的有效性，以改善在近视青年成年人的调节反应。这种训练可能会减少调节滞后，从而减缓近视的进展，²⁷⁰ 并可提高多焦点隐形眼镜在近视控制中的治疗效果。²⁷¹

5.5-药理

---5.5.1 阿托品

阿托品是一种非选择性毒蕈碱受体拮抗剂。据报道阿托品能刺激细胞外巩膜纤维细胞中基质(ECM)的生物合成，从而使巩膜组织增厚，降低其弹性和伸长倾向。此外，阿托品可降低其他组织如脉络膜纤维细胞ECM的生物合成，从而改善通过脉络膜的巩膜血液灌注，因为其ECM具有更高的渗透性，减缓近视进展。²⁷²

从对鸡的研究中也有证据表明，阿托品可以增加神经递质多巴胺进入细胞外空间和玻璃体的释放，这可能会消除一种假定的控制眼睛生长的视网膜信号，从而导致近视。²⁷³ 此外，研究表明，多巴胺可以直接作用于角膜，因为一些多巴胺能受体的活动位于兔和牛的角膜。^274,275 因此，阿托品的主要作用部位是有争议的;一些作者甚至假设0.01%的阿托品可能主要作用于角膜。²⁷⁶

据报道，阿托品对近视进展具有剂量依赖性抑制作用。在阿托品组和安慰剂组中，首次使用高剂量阿托品（0.5%，1.0%）可使近视进展在2年内减缓75%以上，与安慰剂组和未治疗组相比，阿托品组的平均眼轴长度基本没有变化。²⁷⁷低剂量（0.1%和0.01%）也能将近视眼的速度降低67%，且副作用较少。^{243,277–279}

阿托品治疗近视(ATOM)的两项研究的数据显示，在经过1年的洗脱后，当阿托品停止时，近视会出现反弹，特别是对于高剂量和年龄更小的儿童。^280,281 36个月后，0.01%的阿托品治疗显示近视进展最慢，²⁷⁸ 在5年多的时间里，0.01%阿托品滴眼液在减缓近视进展方面比高剂量阿托品更有效，且视觉副作用更少。²⁸²

然而，在最近对眼轴延长率进行的研究中，0.01%阿托品的益处微乎其微。^283,284

以上这些相互矛盾的研究结果是相互矛盾的证据的例子，这些证据似乎取决于是否使用眼轴长度或屈光力变化作为最终的衡量标准。

Brennan等人在研究中考察了屈光误差的变化和眼轴延长的明显差异，并得出结论，两者之间的关系被阿托品的使用混淆了。²⁸⁵为了比较单独佩戴眼镜的研究和使用阿托品的研究的受试者，利用最适合的斜率，这两条直线与未佩戴眼镜者的斜率为- 2.05 D/mm和使用阿托品的研究的斜率为- 0.83 D/mm存在显著差异。他们认为，他们的观察结果可能是因为阿托品使眼睛的前部光学结构发生变化，或导致治疗后的眼睛出现极端的睫状体麻痹，从而在没有相应的眼轴伸长减少的情况下，使屈光进展明显减少。²⁸⁵

在低浓度阿托品对近视进展研究涉及儿童的处理浓度为0.01%,0.025%,和0.05%，阿托品1年,有一个减少球面等效(SE)的27%,43%,和67%,和一个眼轴长度的增长放缓为12%,29%,和51%,分别。总体而言，对球面等效du 的影响大于对轴长的影响。²⁷⁹

在LAMP研究中，与随访第一年相比，0.05%阿托品滴眼液和0.025%阿托品滴眼液的第二年疗效保持相似（p>0.1），0.01%阿托品组略有改善（p=0.04）。在LAMP-II研究中，在减少近视进展方面，0.05%阿托品滴眼液是0.01%滴眼液的两倍，因此作者认为0.05%阿托品浓度是研究阿托品浓度中减缓近视进展的最佳浓度。²⁸⁶

即使使用大剂量阿托品，约10%的儿童近视进展速度也很快。迄今为止进行的研究不能区分这是否表明某些儿童对阿托品的反应不如其他儿童好，或者是否有一个限制，可以实现多大程度上减少进展。较差的反应与较年轻的年龄、较高的基线近视程度、较小时就开始佩戴眼镜以及父母近视史有关。^282,287,288

最近一项针对学龄儿童的研究测试了一种新的1%阿托品治疗方案，其中一只眼睛在一个时间点接受治疗，另一只眼睛在另一个时间点接受治疗（一只眼睛在第1天接受治疗，另一只眼睛在第16天接受治疗），在前两年达到每月一次的频率。在12个月内，每2个月逐渐停药一次阿托品，12个月内不停药，可有效延缓中度近视的进展，显著减少近视反弹，同时将副作用降至最低。²⁸⁹

在欧洲，阿托品已被证明可以有效地治疗近视，这表明阿托品的干预可以在不分种族的情况下发挥作用。^290–295

局部眼部阿托品的主要副作用是由于阿托品对虹膜括约肌和睫状肌的抑制作用，导致散瞳、畏光和调节能力降低，并有眩光和近处模糊的症状。对光色差和渐变式眼镜的处方可能会有帮助。来自荷兰鹿特丹伊拉斯谟医学中心的一份报告显示，在现实生活中，尽管有副作用，72%的儿童仍坚持使用0.5%的阿托品治疗3年。²⁹⁵ 更严重的局部反应，如过敏性角结膜炎、眼睑红斑和皮疹可能发生^{277,278,296,297}，并可能导致停用眼药水。其他可能的副作用包括皮肤、口腔和喉咙干燥、嗜睡、烦躁、易怒、谵妄、心动过速、脸或脖子发红。^199,298 尽管如此，在两个最大的局部阿托品临床试验中，ATOM1和ATOM2研究中，没有报道严重不良事件被认为与阿托品有关，也没有显著的全身不良反应。^277,278 亚裔和白人患者的不良反应发生率没有差异。²⁹⁷

---5.5.2 哌仑西平

哌仑西平是一种M1毒蕈碱受体阻滞剂。在一项为期12个月的亚洲人群研究中，与对照组相比，每天两次局部应用2%哌仑西平凝胶可使近视进展减少44%，眼轴延长减少39%；不良事件发生率为11%。²⁹⁹

另一项为期2年、双盲、安慰剂对照的平行试验显示，与安慰剂组相比，美国2%哌仑西平组近视进展减少了41%，然而，两组之间轴向伸长的差异没有达到统计学意义。300与阿托品一样，哌仑西平的特性可能导致近视力模糊、对光敏感、一些不适和瘙痒，以及药物残留在眼睑或睫毛上。有些儿童可能会在眼睑下形成小结节或肿块。^201,224,300

目前，哌仑西平不能作为近视控制的治疗选择。¹⁹⁹

---5.5.3 7-甲基黄嘌呤

(7-methylxanthine ，7-MX) 。口服7-MX是一种腺苷拮抗剂，也是咖啡因和可可碱的代谢物。

最近，7-MX已被证明可以减少恒河猴远视离焦产生的轴性近视，并增强近视离焦引起的远视偏移。³⁰¹在丹麦的一项初步研究中，7-MX的系统治疗似乎可以有效地延缓近视儿童的眼轴生长和近视进展，且不良反应相对较少。在24个月时，与安慰剂组相比，7-MX组的轴伸长率降低了0.1 mm，屈光不正降低了0.22 D。这种药似乎是安全的，没有副作用。³⁰² 为进一步研究开发为临床使用的药物提供了坚实的基础。³⁰³

---5.5.4 降低眼压滴眼液

噻吗洛尔。噻吗洛尔是一种相对非选择性的β-肾上腺苏素拮抗剂。詹森在一项为期两年的研究中观察了0.25%噻吗洛尔滴眼液每天两次的效果。²¹⁰这与双焦眼镜和单光眼镜进行了比较。没有证据表明噻吗洛尔可以降低近视进展的速度。²¹⁰

---5.5.5 拉坦前列素滴眼液

在El- Nimri等人的分析中，局部使用拉坦前列素的有效性作为代表进行了检查，前列腺素类似物在形觉剥夺豚鼠近视模型中控制近视进展。³⁰⁴结果表明，在该模型中，局部应用拉坦前列素对降低眼压和减缓近视进展都有效。³⁰⁴

---5.5.6 α2-肾上腺素能激动剂

最近的一项研究表明，高浓度的溴莫尼定、可乐定和胍法辛可以抑制雏鸡的形觉剥夺性近视。这些数据表明，α-肾上腺素受体是抗近视治疗的有效靶受体。³⁰⁵

---5.5.7 抗近视药物开发的未来研究

最近的研究集中在近视发生的信号通路的基因组研究的最新进展，并讨论了系统遗传学和药物基因组学方法在抗近视药物开发中的潜力。³⁰⁶

---5.5.8 结论：药物制剂

阿托品滴眼液或哌仑西平眼用凝胶剂等抗霉素药物可减缓近视的进展（中度确定证据）。²⁰¹在使用高剂量的研究中，阿托品治疗的儿童的轴向伸长低于安慰剂治疗的儿童（中度确定性证据）。然而，与光学研究相比，屈光误差和眼轴长度变化之间的关联性较弱。根据Cochrane总结，在一项研究中，与安慰剂相比，7-甲基黄嘌呤对近视进展和眼轴延长的影响较小（中等确定性证据）。²⁰¹一项研究在比较噻吗洛尔滴眼液和无滴眼液时没有发现近视进展缓慢（低确定性证据）。²⁰¹

5.6-手术干预

---5.6.1 后巩膜加固(PSR)/收缩(PSC)

PSR是一种手术方法，通过改变巩膜重塑引起眼球壁的直接机械强化，以减缓近视进展和防止葡萄膜瘤的形成。³⁰⁷ PSR包括全身麻醉下的手术植入。使用了多种材料，包括阔筋膜、冻干硬脑膜、肌腱条、主动脉和供体巩膜。¹⁹⁹

几项研究表明，PSR可以以不同的效率有效地抑制高度近视儿童眼轴伸长的进展。^308–312

非交联材料在防止巩膜扩张成高度近视方面效果有限。一种新的手术技术使用genipin(一种天然交联剂)治疗巩膜，以增加巩膜的强度，从而增强眼轴缩短;这种技术被称为后巩膜收缩。由于其稳定性、生物相容性和一般安全性，Genipin已成为一种更安全的交联剂。^313,314

根据最近一项检查26个临床试验的研究，PSR的术后并发症主要是高眼压、结膜组织水肿、玻璃体出血、视网膜或脉络膜出血、复视或眼动障碍、视网膜脱离和视神经萎缩。也可能出现强化物质排出、睑球粘连和脉络膜积液。术中并发症包括涡旋静脉损伤和巩膜穿透。然而，常见的并发症是短暂的。³⁰⁷

目前，高度近视的PSR主要在俄罗斯、东欧和中国进行，但也有来自美国的出版物³¹⁰ 还有一份来自澳大利亚的并发症报告。³¹⁵

PSR的使用和安全性是有争议的，需要更多的研究来证实它的治疗益处。³⁰⁷

---5.6.2 基于注射的巩膜加固术(SSI)

SSI是在腱膜下注射化学试剂，目的是在生物力学上稳定巩膜的细胞外基质(胶原). 根据Golychev等人的说法。³¹⁶ 据报道，在大约2年的随访后，这种方法使61%的病例的近视稳定下来。

在俄罗斯的一项研究中，一种含有聚乙烯吡咯烷酮、吖啶酰胺酰肼和丙烯酸乙酯混合物的聚合物凝胶通过sub-Tenon胶囊注射剂单目输送。据报道，在SSI介入治疗1年后，79.6%的眼睛屈光度保持稳定，在4到9年后，52.9%的眼睛屈光度保持稳定。³¹⁷

另一种方法是玻璃体内注射AQP-1（AQP-1），这是一种膜定位蛋白，有助于水跨膜转运，导致脉络膜增厚。较厚的脉络膜会通过调节巩膜相关生长因子的表达和巩膜原纤维的合成而阻碍眼轴长度的进展。关于这个话题，只有动物实验。³¹⁸

近年来，科学家们还提出了巩膜下注射间充质干细胞和多巴胺的概念，这是一种很有前途的对抗近视进展的新策略。³¹⁹

---5.6.3 胶原蛋白交联(CCL)

CCL主要用于圆锥角膜患者，在世界范围内使用核黄素作为光敏剂和紫外线a (UVA)通过光敏性氧化增加纤维间和纤维内共价键的形成，从而增强角膜组织。这种方法在病理性近视中用于稳定巩膜的应用迄今为止仅限于实验动物(兔模型)。^320,321当使用CCL治疗控制近视的动物模型时，在整个眼球后部发现了组织学上严重的副作用，几乎完全丧失了光感受器、外层核层和视网膜色素上皮，另一种方法是使用糖分子（如核糖或葡萄糖）进行非酶糖化，而不需要酶的控制作用。基于碳水化合物的胶原交联是有利的，因为它需要一个侵入性较小的程序，不使用UVA，并减少巩膜毒性，因为它不需要紫外线照射。³²³

---5.6.4 结论手术干预

由于手术干预具有侵袭性，且缺乏大型随机试验，不建议手术干预作为预防近视进展的一线治疗方式，无论是对于中度近视还是高度近视。

5.7-相结合的干预措施

为了提高治疗近视进展的疗效，我们评估了两种或两种以上干预措施的联合效果。Leshno等人根据地理区域从儿科眼科医生那里收集了与治疗方式(药理、光学和行为)选择有关的数据，以减缓近视的进展。大多数受访者使用两种治疗模式(38%)或三种治疗模式(56%)的组合;使用行为治疗的受访者最多(92%)。所有三种模式的结合在大多数地区是最流行的，除了中亚地区的眼镜和行为组合的流行率更高。³²⁴

目前，许多出版物提供了阿托品和角膜塑形镜联合治疗在近视控制方面具有额外益处的证据。^325–328在一项初步研究中，在一年的随访期间，在8–12岁的儿童中，角膜塑形镜和0.01%阿托品眼液联合使用比角膜塑形镜单一疗法更有效地减缓轴向延长。联合治疗组轴长增加0.09±0.12 mm，单一角膜塑形镜治疗组轴长增加0.19±0.15 mm。³²⁵

阿托品和角膜塑形镜似乎可以通过不同的机制减缓近视的进展。³²⁵ 阿托品诱导的瞳孔扩张增加视网膜亮度，并可能使更多的视网膜周边暴露在相对近视离焦下，潜在地增强角膜塑形镜减慢眼轴生长的作用。³²⁸ 最近的一项研究显示，0.01%的阿托品和角膜塑形镜组之间存在1年以上的加性效应，阿托品和角膜塑形镜组的平均眼轴伸长比角膜塑形镜组慢0.09 mm/年。³²⁹ 一篇综述报道，与单纯角膜塑形镜治疗相比，所有纳入的研究均通过角膜塑形镜与低剂量阿托品的协同作用改善了近视控制。³³⁰

另一种药理学和光学结合疗法是使用含0.5%阿托品的多焦眼镜。研究发现，联合治疗比单独治疗更能显著减缓近视的进展。³³¹

双焦和阿托品近视(BAM)研究始于2017年，旨在研究0.01%的阿托品和+2.50屈光度是否比单独使用双焦软镜更能减缓近视进展。研究完成日期为2020年6月，因此研究结果应该很快就会出来。³³²

在最近的一项研究中，研究人员调查了几种每日一次性和多焦点隐形眼镜释放两种抗近视药物的潜力。所有镜片均表现出一定程度的药物释放，且不受控制。基于隐形眼镜的药物输送系统是一个值得进一步评估的选择。³³³

结论:联合使用阿托品滴眼液和多焦点眼镜治疗的儿童近视进展慢于使用安慰剂滴眼液和单焦点眼镜治疗的儿童(中等确定性证据)。²⁰¹ 角膜塑形术联合低剂量阿托品与单用角膜塑形术相比具有协同效应，可改善近视控制。需要进一步的研究来充分评估阿托品和角膜塑形术或双焦点软接触镜联合治疗的有效性和安全性。

#6 临床管理指南以及儿童近视的控制

6.1-预防管理

有一个或两个近视的父母或家庭成员会增加近视的风险和进展率。^{10,115,116,118–120}近视父母的数量与患近视的风险呈正相关。¹¹⁷环境因素，如过度的近距离工作/室内时间和户外暴露不足，是导致近视患病率最近普遍上升的因素。¹⁴⁷¹⁴⁸它提醒人们注意这样一个事实：这些孩子需要被更密切地观察。

要确定儿童的屈光度，必须使用睫状肌麻痹剂。³³⁴ 屈光不正测量中缺乏睫状肌麻痹会增加近视和远视误判的风险³³⁵ 基于循证医学的研究主要使用睫状肌麻痹的方法来定义屈光不正。

在6岁时出现+0.75 D或以下的远视，表明近视可能在不久的将来发展。^334,336,338在来自欧洲白人儿童的前瞻性数据中，McCullough等人证明，在6-7岁时出现<+0.63 D屈光不正且至少有一位近视父母的儿童，可能在13岁时患上近视，而没有近视父母的儿童，可能在16岁时患上近视。³³⁸

其他研究表明，近视前患者也可能表现出特定的双眼视觉障碍。¹³⁶由于近视儿童的视觉特征是调节滞后，^26,27高AC/A比率(近内隐)^135,139调节灵活性降低，^26,27重要的是要包括评估双眼视力的测试，而不仅仅是屈光度。对于有强烈近视家族史的儿童应给予更多的关注，并建议对双眼视力障碍进行治疗。

近视的视觉并发症与眼轴长度的增长密切相关，因此监测眼轴长度的变化应成为近视治疗的首要目标。在可利用眼轴生物测量法的情况下，这些测量法还可以为确定有近视风险的儿童提供信息，应向他们提供行为建议，并密切监测他们的近视发作，以便应用抗近视治疗。^93,337,338

欧洲白人儿童的百分位增长曲线可用于儿童眼轴长度，并可用于识别那些眼轴长短及其未来近视风险增加的患者。^93,337,338 除了识别未来近视的风险外，这些百分位数还可以在近视发生后用于监测有无抗近视干预的生长轨迹。

根据Tideman和Klaver的研究，轴长并不随着年龄的增长而稳定增长，在性别和种族之间也不相似。他们的研究基于欧洲种族儿童的数据，生成了轴长生长曲线作为年龄的函数。这些曲线(男孩/女孩)提供了信息，以估计成年后发展为高度近视的风险。^93,337

McCullough等人的数据表明，6-7岁时轴长大于23.07毫米与未来高度近视风险相关。³³⁸

基于这些发现，建议在6岁前或第一学年对儿童进行家庭近视史、户外活动时间、近距离活动时间(如使用手机或平板电脑、玩玩具、手工、阅读、绘画等)和双目视力检查。

应该鼓励高风险儿童多花时间在户外，这是一项关键的循证策略，似乎可以有效降低近视发病率。³³⁹

6.2-近视控制方法的选择

基于孩子的个人和父母因素，应该有可能提供一种策略对抗近视进展。治疗的决定应根据发病年龄和特定年龄时的轴长或屈光度。²⁸⁵ 如果怀疑有任何潜在的眼部疾病，建议进行额外的检查(角膜地形图、电生理、视网膜成像或基因检测)。³³⁷

---6.2.1 生活方式的建议

室内和近距离工作活动。过度近距离工作可能影响近视的发展和进展。^11,100,340 近距离阅读(20-25厘米)和连续阅读(>45分钟)、头部倾斜、更近的手指到指尖的距离(这意味着更大的头部倾斜)与近视进展的更大几率相关。^{158,340–342}

在Pärssinen一项为期23年的随访研究中，那些童年时阅读姿势为坐姿的人近视进展最快，而那些报告以仰卧姿势阅读的人近视进展最低。³⁴³儿童期阅读距离较短的女性，成年期近视程度较高。儿童时期花在阅读和近距离工作上的时间与前3年近视的进展有关，但不能预测成年后近视。⁸⁶

不应阻止儿童参加近距离工作活动，但应注意以下措施:有规律的休息，在不倾斜头部的情况下适当阅读距离，在户外活动充足的情况下阅读时改变近距离注视。339 荷兰Erasmus近视研究小组建议2岁以下的儿童完全不要使用近距离屏幕;5岁以下儿童每天最多1小时，5 - 12岁儿童每天最多2小时。^179,337,344

花在户外和照明上的时间。花时间在户外而不需要体育活动或阳光直射似乎对近视的发生有保护作用，但对近视的进展没有保护作用。^86,153,339

每周每增加1小时的户外活动时间，近视风险就会降低2%。¹⁷⁸ 如果每周花在户外的时间从0到5小时增加到14小时或更多，患近视的几率会减少约三分之一。^172,179

建议学龄儿童每周至少进行8到15小时的户外活动，以达到临床意义上的保护，免受致近视刺激。有近视风险的个人应尽量利用自然光线，增加户外活动时间。^{149,150,158,339}使室内照明最大化^149,150,339 使用白炽灯而不是荧光灯或LED灯。^192,334

---6.2.2 营养建议

现在很多健康问题都与营养习惯有关。因此，家长可以询问饮食习惯的改变是否可以降低患眼病的几率。

在中国的学龄儿童中，饱和脂肪和胆固醇摄入量较高与轴长有关。³⁴⁶ 如上所述，使用咖啡因代谢物7 -甲基黄嘌呤治疗对儿童眼睛生长的影响很小。³⁰²

虽然类似咖啡因的兴奋剂可能在未来成为近视患者营养建议的一部分，但目前还没有支持营养治疗控制近视的高水平证据。³³⁹

---6.2.3 屈光不正

眼镜镜片是非侵入性的、简单的、可负担得起的光学矫正屈光不正的技术，如近视。应该鼓励儿童佩戴近视矫正器，因为一些研究表明近视矫正不足会增加近视进展。^196,197,198

在近距离工作期间近视屈光不正矫正将减少调节需求和调节滞后。³³⁹ 然而，在一项为期3年的随机对照临床试验中，9-11岁的轻度近视学龄儿童在连续佩戴完全矫正眼镜时，近视进展明显低于仅佩戴远视眼镜。无论是使用双光眼镜还是在阅读时避免使用眼镜都不会减缓近视的发展。

²¹¹在进行性近视时，应考虑周边离焦设计的眼镜，如DIMS镜片²⁰⁶，而不是单光镜片。

隐形眼镜在近视控制中起着重要作用。这包括近视矫正镜和监管部门批准的用于近视控制的软性隐形眼镜，目前正在进行的研究正在比较各种最近开发的隐形眼镜类型对近视控制的影响。根据一项meta分析，近视矫正镜和软镜在控制眼轴长度方面提供了相似的水平。²⁴³

美国眼科学会最近的一份报告得出结论，角膜塑形镜可能有效减缓儿童和青少年近视的进展，然而，由于佩戴隐形眼镜可能导致致盲的微生物性角膜炎，其安全性仍然令人担忧。³⁴⁷

限定中心治疗区域的定制角膜塑形镜片设计可能有助于将更多的力量带入瞳孔内，并在相对周边近视中实现更大的转移。^348–350 然而，这些方法需要在随机对照试验中进行评估。

如果不能定制角膜塑形，那么对于屈光不正小于2.00 D的患者来说，软性多焦点隐形眼镜是最好的选择。此外，对于瞳孔尺寸小于4.5 mm的患者，使用与瞳孔大小无关的软多焦晶状体会更好。最近的一篇近视控制综述推荐使用软性多焦点隐形眼镜，这是一种最高度数的隐形眼镜，在不降低睫状肌麻痹屈光能力的情况下，不会产生远处的模糊。

对于角膜塑形镜，应该鼓励每天晚上至少佩戴8小时，以最大限度地在醒着的时候进行最佳的无辅助视力矫正。³³⁹

多焦软接触镜(MFSCL)的治疗效果可能与佩戴时间呈正相关。²³⁰ 建议在上课时间和家庭作业时使用MFSCLs，以提供更大的近视控制效力。³³⁹最好是当孩子没有戴隐形眼镜时，可以给他们配一种经批准的近视控制新设计、双焦、渐进附加镜片(PAL)或单光眼镜。³³⁹

另一种可能是，在调节不足的情况下，增加眼镜以补充隐形眼镜的佩戴。

对隐形眼镜不耐受的儿童，或近处表现出高度外斜的儿童，可以给他们配(棱镜)双焦或控制近视眼镜。快速进展者可能不能充分地用低附加镜片治疗，特别是在有调节功能障碍的情况下。对于非常年幼的儿童(由于获得或费用过高而无法佩戴隐形眼镜)、任何与卫生条件差有关的情况，或者如果儿童在没有或只有有限机会获得专门眼科护理的地方长大，眼镜也是第一选择。³⁵¹

---6.2.4 阿托品治疗

美国眼科学会的一份报告得出结论，使用阿托品预防近视进展得到一级证据的支持。³⁵² 世界儿童眼科和斜视学会在其近视共识声明中指出，0.01%的阿托品似乎提供了一个合适的风险效益比，在近视进展减少50%的情况下，不存在任何临床显著的视觉副作用(https://www.wspos.org/wspos-myopia-con- sensus-statement/访问时间:2020年11月24日)

在最近由Chia和Tay开发的一项协议中，³⁵³儿童首先开始使用较低剂量的阿托品，并计划在必要时增加剂量。一旦开始用药，每6个月应监测进展(屈光和眼轴长度)，至少持续2年。根据荷兰的协议，^93,337 使用轴长和性别生长曲线来评估近视/高度近视的风险。近视风险在第75百分位或以上的儿童则开始使用0.5%的阿托品滴眼液。³³⁷

ATOM 2研究表明，0.01%的阿托品在8-10岁的儿童中导致60%的屈光不正回弹效应的风险，而在10 - 12岁时为30%，12岁后为8%。²⁸¹ 屈光量的变化大于眼轴长度的变化，且与眼轴长度的变化不直接相关。²⁸¹ 这表明，在过去的一年里，12岁以下的儿童没有进展，0.01%的阿托品可以通过减少下降频率(每年1-2天/周)慢慢减少。但是，如果孩子超过12岁，那么滴眼液的频率可以更快地减少(每6个月1-2天/周)。使用这种疗法，大多数儿童将在大约14-15岁停药。353

低浓度阿托品治疗近视进展（LAMP）研究建议使用0.05%阿托品，而不是0.01%，因为低浓度阿托品减慢了降低眼轴进展的水平。

在低剂量阿托品进展的儿童中，应用的频率或剂量可以增加(使用0.01%的阿托品一天两次;或者使用更高的浓度，0.05%，0.1%，0.5%或1%)。增加阿托品的剂量需要与适应能力丧失和大瞳孔眩光/像差的副作用相平衡。一旦近视得到了适当的控制，药物治疗可以持续到孩子十几岁，然后根据需要逐渐减少。然而，有些儿童(11%)即使服用0.5%的阿托品，病情也不会迅速好转。³³¹ 如果出现这种情况，则应讨论停止治疗或尝试其他治疗方式的可能性。即使在停止治疗后，也可能有必要再对儿童进行6-12个月的监测，以确保没有进一步的反弹。³⁵³

接受阿托品治疗的患者需要远用屈光不正矫正。建议给患者开全矫屈光矫正处方;然而，患者可能需要近附加矫正来缓解近距离视觉症状，必要时需要使用变色镜片或额外的太阳镜来缓解眩光问题。³³⁹

6.3-实践中的联合治疗

对于使用阿托品或角膜塑形镜单独治疗，且近视和眼轴延长的进展速度仍快于预期的患者，应考虑联合治疗。与角膜塑形镜单独治疗相比，角膜塑形镜与低剂量阿托品联合治疗可通过协同效应改善近视控制，这可能是因为它增加了瞳孔面积，因此允许更多的能量到达周围视网膜。^328,330,334 阿托品联合软性近视控制接触镜治疗的有效性和副作用尚不清楚，在临床应用前应先进行前瞻性临床试验评估。

---6.3.1 治疗持续时间

眼轴长度是近视前和近视儿童最重要的监测指标。

近视一般在青春期前(7-12岁)发展最快，随后在青春期和成年期减缓。^67,91,354 近视稳定的平均年龄在15.6岁左右，95%的近视稳定在24岁左右。⁸³

有一些出版物表明，在医学、法律或工程等大学教育课程期间，特定职业群体的近视会在晚年发生和发展。^{355 - 357}

一些治疗的疗效可能会在最初的6个月到2年后减弱。没有足够的证据表明更年轻近视进步更快，从治疗中获得更大的益处。285尽管现有的证据有限，但在儿童时期应用的相同治疗和方案可能也适用于迟发性近视。³³⁹

在使用阿托品治疗的情况下，家长和患者应该意识到，停止使用大剂量阿托品后，近视进展可能会加速，但尽管有反弹效应，治疗后的近视程度将比没有治疗时要低。^280,282 长期使用阿托品应谨慎，因为长期副作用尚未评估。³³⁹ 在治疗结束时减少剂量或剂量频率可能是有益的，以减少反弹效应.

尽管ATOM研究的结果表明，在阿托品浓度较高的情况下，随着时间的推移，治疗效果会有所下降，Wu和同事的一项研究表明，低剂量阿托品的治疗效果可以维持4.5年。²⁸⁷

在14岁之前停止佩戴角膜塑形镜，已被证明会导致眼轴长度在7个月期间的更快增长，比同时佩戴单光眼镜的对照组更快;然而，在6个月后重新戴眼镜，这一过程又会变慢。这表明，在14岁之前，不应该停止使用角膜塑形镜。²⁶²

长期使用软性近视控制隐形眼镜和角膜塑形镜并不是禁忌症，只要通过定期的术后护理和强烈的依从性来保持眼部健康。^264,339,361 渐进附加隐形眼镜也可用于视力矫正，但与隐形眼镜矫正相比，这种隐形眼镜的长期、有临床意义的近视控制效果较小，但在特定人群中除外。

双焦眼镜镜片可能是长期治疗的好方法。³⁶²³⁶³一项研究显示，儿童戴渐进式隐形眼镜1年，然后改用单光眼镜1年，没有出现反弹。¹⁴³对于近视眼控制，软性隐形眼镜没有反弹效应。³⁶⁴

依从性和安全性问题可能需要改变治疗方式或停止治疗。视觉副作用耐受性差也可能促使近视控制治疗的停止或改变。³³⁹

综上所述，户外时间是最有希望的干预方法。有一致的证据表明，使用阿托品滴眼液可减缓近视发展，而阿托品的最佳浓度以及阿托品滴眼液与光学设备联合使用的价值仍有待充分探讨。也有证据表明，软性多焦点隐形眼镜、角膜塑形镜和新型多焦点眼镜可以控制近视。信息是不断发展的，因此与同行评议的文献中发表的研究保持同步是很重要的。